Новий метод кісткової аугментації в зонах оголених імплантатів: клінічна та гістологічна оцінка. Матеріали та методи досліждення

Доступно онлайн на сайті:www.sciencedirect.com
Посилання на журнал:www.e-jds.com

Оригінальна стаття
Новий метод аугментації букальної кістки в ділянках імплантатів з оголеною різьбою: клінічне, гістологічне та гістоморфометричне оцінювання результатів лікування

Вступ

Дентальна імплантологія стала передбачуваним методом лікування пацієнтів з частковою та повною адентією, демонструючи довготривалий клінічний успіх із часів піонерської роботи Бранемарка у 1965 році¹˒². Саме тому 2025 рік є особливим, оскільки ми відзначаємо 80-ту річницю сучасної дентальної імплантації.³

Незважаючи на покращення остеоінтеграції імплантатів, клініцисти все частіше стикаються зі складними клінічними випадками, включаючи негайне встановлення імплантатів з одночасною аугментацією кістки⁴. Після видалення зуба резорбція альвеолярного гребеня часто призводить до значного оголення  імплантату з букального боку, особливо при встановленні імплантату у позицію, обумовлену протетичними вимогами⁵⁻⁸. Оголення  імплантату призводять до зменшення площі контакту кістки з імплантатом (bone-to-implant contact, BIC) і можуть спричинити серйозні естетичні ускладнення, зокрема зміни кольору м’яких тканин, особливо у пацієнтів із тонким фенотипом у ділянці імплантації⁹.

Останні дослідження підтверджують високі показники остеоінтеграції та довготривалий клінічний успіх імплантатів, встановлених як у власну, так і в регенеровану кістку¹⁰⁻¹³. Досягнення в галузі біоматеріалів розширили можливості для клініцистів, забезпечуючи передбачувані результати кісткової регенерації¹⁰⁻¹⁴. Водночас ця передбачуваність залежить від низки критично важливих факторів, таких як загальний стан пацієнта, анатомічні умови, якість власної залишкової кістки пацієнта, а також клінічний досвід лікаря⁴˒¹⁰˒¹²˒¹³˒¹⁵.

Відповідна хірургічна техніка та ретельний вибір біоматеріалів мають ключове значення, особливо в ситуаціях, що потребують значного збільшення об'єму кісткової тканини через наявні дефекти альвеолярного гребеня. Результати численних клінічних випадків свідчать про успішне формування кістки навколо оголених  імплантатів при застосуванні методики направленої кісткової регенерації (GBR)¹⁰⁻¹³˒¹⁵.

Benic та співавтори запропонували систему класифікації методів кісткової аугментації під час встановлення зубних імплантатів⁴. Дефекти класу 2 включають дегісценції, за яких наявні кісткові стінки забезпечують стабільність, що дозволяє проводити направлену кісткову регенерацію (GBR) із використанням мембран, що резорбуються, та кісткового матеріалу у гранулах. Однак у таких випадках часто необхідне надмірне внесення трансплантата, щоб компенсувати майбутню резорбцію та досягти оптимального контурного профілю альвеолярного гребеня¹⁶.

На відміну від дефектів класу 2, дефекти класу 3 не мають кісткових стінок для забезпечення стабільності, що в свою чергу зумовлює необхідність в жорсткій підтримці за допомогою мембран, які не резорбуються (наприклад, армовані титаном dPTFE-мембрани). Попри їх здатність ефективно утримувати ксеногенний кістковий матеріал, вони створюють труднощі для первинного закриття рани, що підвищує ризик оголення мембрани, інфікування та затримки відновлення¹⁷˒¹⁸.

Ці труднощі сприяють зростанню кількості післяопераційних ускладнень, що підкреслює необхідність впровадження інновацій, спрямованих на підвищення передбачуваності результатів лікування при одночасному зниженні хірургічних ризиків. З метою вирішення цих викликів було розроблено новий кістковий замінник: формопластичний пастоподібний матеріал бичачого походження, який можна моделювати in situ (безпосередньо в ділянці дефекту) для лікування дефектів класу 3, які не мають кісткових стінок для забезпечення стабільності. На відміну від гранульованих трансплантатів, цей формопластичний, пастоподібний остеопластичний матеріал легкий у використанні та забезпечує кращу стабільність, що потенційно зменшує потребу у використанні мембран, які не резорбуються. Метою даного дослідження була оцінка клінічної ефективності та гістологічних результатів застосування цього інноваційного підходу.

Матеріали та методи

У цьому проспективному дослідженні формату proof-of-principle оцінювали клінічну ефективність та гістологічні результати застосування формопластичного пастоподібного матеріалу в комбінації з гранульованим матеріалом, покритого колагеновою мембраною, яка резорбується, з технологією перехресного з’єднання молекул для направленої кісткової регенерації (GBR) при необмежених букальних дефектах.

Дослідження було спрямоване на оцінку процесів відновлення при використанні цієї методики навколо імплантатів, встановлених у позиціях, обумовлених протетичними вимогами, з прогнозованим оголенням різьби з букального боку. Протокол дослідження було розглянуто та схвалено Інституційною наглядовою радою Інституту Денталево в Бухаресті, Румунія (DEI-2023-1001-R0).

У дослідженні брали участь троє пацієнтів з частковою або повною адентією, які потребували імплантологічного лікування (по 4–6 імплантатів у кожного). У межах кожного клінічного випадку було визначено одну ділянку для дослідження та встановлення імплантату, яка б відповідала таким критеріям: (1) наявність необмеженого букального дефекту кісткової тканини, що потребував аугментації під час встановлення імплантату; (2) можливість видалення імплантату без порушення загального плану ортопедичної реабілітації.

Ці “імплантати для дослідження” встановлювались із метою їх подальшого вилучення та гістологічного аналізу через шість місяців після хірургічного втручання. Усі пацієнти надали інформовану добровільну згоду відповідно до Гельсінської декларації (1975 року, з поправками 2000 року).

У дослідження було включено пацієнтів віком 20-70 років, яким було проведено реабілітацію з використанням імплантатів. Пацієнти, що брали участь не курили, не мали тяжких системних захворювань чи медикаментозної терапії, що могла б вплинути на процес відновлення кісткової тканини. До критеріїв виключення належали: вагітність, лактація, онкологічний анамнез, аутоімунні захворювання, неконтрольований цукровий діабет (HbA1c > 6,5 %), попередні невдалі випадки імплантації у ділянці проведення дослідження, негайне встановлення імплантату, а також наявність активної інфекції.

Перед хірургічним втручанням усі учасники пройшли комплексне обстеження, яке включало клінічну фотографію, прицільні рентгенограми (періапікальні знімки) та конусно-променеву комп’ютерну томографію для підтвердження протетичної та анатомічної придатності обраних ділянок.

Відібрані місця для встановлення імплантатів мали необмежені дефекти букальної дегісценції, що потребували направленої кісткової регенерації (GBR), і були ретельно обрані з метою збереження цілісності та довготривалої функціональності постійної ортопедичної конструкції.

Імплантати та кісткові трансплантати

Система імплантатів: зубні імплантати (IB-T, Internal Bone Level Tapered) з піскоструминною, крупнозернистою, протравленою кислотою поверхнею (G·DIFF, ACH Medical Co., Ltd., Gyeonggi-do, Південна Корея).

В якості основного шару для стабілізації гранульованого трансплантата під час накладення мембрани, яка резорбується, та адаптації слизового клаптя використовувався трансплантат бичачого походження, що під час гідратації фізіологічним розчином набував пастоподібної, формопластичної консистенції (S1, порошок, розмір частинок 0,2–1,0 мм, MedPark Co., Ltd., Сеул, Південна Корея).

В якості гранульованого трансплантата використовували ксеногенний кістковий матеріал бичачого походження (BOSS, гранули, розмір частинок 0,2–1,0 мм, MedPark Co., Ltd., Сеул, Південна Корея).

В якості мембрани застосовували колагенову мембрану, яка резорбується,  I типу бичачого походження з технологією перехресного з’єднання молекул (COLLA, MedPark).

Встановлення зубних імплантатів та реконструктивна хірургія

Трьох пацієнтів з адентією було підготовлено до планової операції з дентальної імплантації.

Після проведення місцевої анестезії та відшарування слизового клаптя остеотомія виконувалась за допомогою свердла зі зниженим крутним моментом під зрошенням стерильним фізіологічним розчином відповідно до інструкцій виробника.

Усі імплантати встановлювалися з використанням спеціальних хірургічних інструментів та ручного ключа, дотримуючись протоколу виробника, з досягненням клінічно прийнятного показника крутного моменту.

У випадку імплантату для дослідження, що мав оголену різьбу в корональній ділянці з букального боку, для проведення аугментації застосовували комбінацію формопластичного пастоподібного кісткового матеріалу та гранульованого кісткового трансплантата у поєднанні з колагеновою мембраною (відомо як техніка DUK). Формопластичний пастоподібний остеопластичний матеріал забезпечував ідеально стабільну основу для нанесення гранульованого трансплантата зверху (Рис. 1).

Лінгвальна або піднебінна частина платформи імплантату розташовувалася на рівні кісткового гребеня або трохи нижче, після чого встановлювали заглушку (Мал. 2A). Формопластичний ксеногенний кістковий матеріал готували відповідно до інструкцій виробника, після чого наносили кісткові гранули для покриття оголеної різьби імплантату (Мал. 2B). Колагенову мембрану укладали таким чином, щоб вона покривала зону трансплантації — від букального до язичного або піднебінного боку — та фіксували за допомогою внутрішніх періостальних швів (Vicryl, Ethicon, Raritan, NJ, США) (Мал. 2C).

Слизові клапті адаптували для закриття ділянки втручання без натягу,використовуючи переривчасті та горизонтальні матрацні шви (Vicryl). Одразу після операції проводили прицільну

рентгенографію (періапікальні знімки), а пацієнтам призначали стандартну післяопераційну антибактеріальну та знеболювальну терапію: амоксицилін по 500 мг тричі на день протягом 7 днів та ібупрофен по 600 мг тричі на день протягом 5 днів. Надалі пацієнти проходили планові контрольні огляди до моменту проведення другого етапу хірургічного втручання (через шість місяців після аугментації).

Мал. 1. Схематичне зображення техніки аугментації букальної кістки із застосуванням формопластичного кісткового матеріалу (*) та гранульованого кісткового трансплантата (**) навколо дефекту та оголеної різьби імплантату з букального боку.